Kunnskapsbanken

Kommunene ble fra 2001 pliktige til å opprette en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering Koordinerende enhet i kommunen skal blant annet oppnevne koordinatorer og utarbeide rutiner for å styrke samhandlingen av tjenestetilbudet.

Gunn-Lena Jenssen, fagleder i koordinerende enhet i Trondheim kommune, mener koordinatorene i kommunen har flere utfordringer i å få de ulike fagområdene og profesjonene til å samhandle.
-Koordinering av tjenestetilbudet betyr ofte at ulike faglige tradisjoner skal samhandle på tvers. Utfordringen kan være at de ulike profesjonene har ulike fagkulturer og fagtermer. Jeg mener det handler om å lærer seg å bli kjent med personer og system. Og ikke minst handler det om at koordinatorene motiverer samhandlingspartnere, slik at den enkelte ser nytten av sin innsats i habiliteringsprosessen inn i helheten.
Jenssen forteller også om andre utfordringer for koordinatorene.
-I Trondheim kommune er det stort sett slik at de som er koordinatorer for familier med barn med funksjonsnedsettelser også er saksbehandlere som tildeler tjenester. Det er et sterkt ønske å skille disse to rollene. Det gjør noe med forholdet dersom koordinator/saksbehandler ikke innvilger tjenester familien søker på. I tillegg er det mer hensiktsmessig å få en koordinator som har direkte kunnskap om barnet og som helst jobber med barnet til daglig. Å ha tett kontakt er viktig for koordineringsarbeidet. Jenssen mener også at det er lite kjent at familier kan ha rett på koordinator selv om de ikke ønsker individuell plan for sitt barn.

Marianne Vollen, enhetsleder for Barn og familie i Steinkjer kommune, peker også på kommunikasjon som en utfordring i samhandlingen.
-Vi snakker og vi tolker hverandre hele tiden, og alle skal ha en felles forståelse av hva som er bestemt. Noen tror saken er avklart, og så viser det seg at vi har snakket forbi hverandre. Det kreves at koordinatoren har gode kommunikasjonsferdigheter.
Vollen  er stolt av at Steinkjer kommune blir sett på som en foregangskommune når det gjelder organisering av koordineringssarbeidet.
-Den tverrfaglige organiseringen av koordinerende enhet vi har i Steinkjer er sentral for en generell tverrfaglig tenkning og samhandling i koordineringsarbeidet. Vi har fått midler fra helsedirektoratet til å drive koordinatorskole. Det har styrket forståelsen blant ansatte om av hva koordinering er og hvordan man kan drive koordineringsarbeidet. I fremtiden tror jeg vi må utvikle spesialister på dette med å koordinere tjenester i habiliteringsprosessen, fordi koordineringsarbeid er krevende. I et tilfelle tok koordineringsarbeidet ca. 15% stilling. Om koordineringsarbeidet ikke blir godt nok, blir det mye støy og kav. I koordineringsarbeidet for barn og unge er det en særlig utfordring fordi skolens virksomhet er regulert i opplæringsloven, og ansvar for koordinering er forankret i helselovgivningen. Skolen kan derfor si at de ikke har ansvar for koordinering. Hun mener også at når koordinatorfunksjonen fungerer er den en viktig støtte både for bruker og for tjenesteapparatet.
-Det er viktig å huske på at selv om det er oppnevnt en koordinator må alle i ansvarsgruppen ta medansvar. Først da vil det fungere!

Habiliteringsarbeid innebærer samhandling på tvers av profesjoner og instanser
Koordinatoren er krumtappen i samhandlingen mellom bruker og tjenesteapparat og i samhandlingen mellom de ulike instansene i tjenesteapparatet. Men koordinering og ansvar for samhandling gir ingen mening om ikke andre aktører i tjenesteapparatet bidrar med sin kompetanse. I samhandling har man fokus på prosesser og ser på hverandre som likeverdige partnere. Man handler sammen underveis for å løse en oppgave. I Eggens «Godfot teori» beskrives samhandling som å være dyktig sammen med noen, en relasjonell ferdighet som gir en langt større gevinst enn å være god alene.

Personer med utviklingshemming er i kontakt med mange instanser i det offentlige tjenesteapparatet. Handlingsplan for Habilitering for barn og unge (2009) viser for eksempel til at barn og unge forholder seg til 7- 9 ulike instanser i gjennomsnitt. Også i voksen alder må personer med utviklingshemming forholde seg til mange instanser og et komplisert organisert tjenestetilbud. Utviklingshemmede og deres familier er derfor en sentral målgruppe i den politiske satsningen på at brukere og pasienter skal kunne forvente å få godt koordinerte og individuelt tilpassede tjenester.

Alt habiliteringsarbeid har sitt utgangspunkt i brukerens ressurser ønske og mål, og hjelpeapparatets oppgave er å bidra med sine ressurser for at brukeren skal nå målene sine. Det er ofte en utfordring i habiliteringsarbeidet at tjenestene er organisert i sektorer og at brukeren har behov for tjenester som går på tvers av sektorene. For at tjenestetilbudet ikke skal sprike og trekke i ulike retninger i prosessen er det nødvendig at alle aktørene bidrar samlet og helhetlig i habiliteringsprosessen. Koordinatorens rolle er knyttet til å samle tjenesteapparatet og sikre at innsatsen er rettet mot brukerens mål. Individuell plan er verktøyet som både synliggjør brukers mål og tjenesteapparatets ansvar i prosessen mot å nå målene. Men for at koordinatorene skal lykkes i arbeidet med samhandling på tvers av tjenesteinstansene må koordineringsarbeidet være godt forankret på ledernivået.

Koordinerende enhet skal være et knutepunkt for samhandling
Rollen til og oppgavene koordinerende enhet skal løse må ha en god og bred forankring i kommunens ledelse og organisasjon. Koordinerende enhet må også har legitimitet blant tjenesteytere og samhandlingspartnere for å lykkes. Andre kriterier for suksess er forståelse for hva habilitering innebærer, opplæring av koordinatorer for individuell plan og en tydelig ansvarsfordeling mellom enheter og tydelighet ovenfor brukerne.For at koordinerende enhet skal fungere etter hensikten må informasjon om koordinerende enhet være lett tilgjengelige for både brukere, pasienter, helsepersonell, interne- og eksterne samarbeidspartnere. Informasjon om koordinerende enhet sentralt plassert på kommunenes nettsider kan være en løsning for å sikre informasjon og tilgjengelighet. Koordinerende enhet er organisert på forskjellige måter rundt om i kommunene, men ansvarsoppgavene som ligger til enheten er de samme.
Helseforetakene og sykehusene har også plikt til å ha en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering. Oppgavene for enheten er de samme som koordinerende enhet i kommunen, men innrettet mot helseforetakets virksomhet. Enheten skal ha oversikt over-, og være i kontakt med habilitering- og rehabiliteringstiltak i helseregionen og kommunen.

Arbeidsoppgaver knyttet til koordinerende enhet: 

• Internt kontaktpunkt for meldinger om mulige behov for habilitering og rehabilitering
• Kommunens plan for habilitering og rehabilitering
• Sørge for brukermedvirkning
• Kontaktpunkt for meldinger om behov for individuell plan og/eller koordinator
• Rutiner for arbeidet med individuell plan og koordinator
• Oppnemning av koordinator
• Kompetanseheving om individuell plan og koordinator
• Opplæring og veiledning av koordinator
• Tverrfaglig og tverrsektoriell samhandling
• Ta vare på familieperspektivet
• Informasjon til innbyggerene i kommunen

Koordinatorens oppgaver
Tjenesteapparatet i kommunen og i spesialisthelsetjenesten kan oppleves komplisert og uoversiktlig. Hvor henvender man seg, hvem kan bistå, hva har man rett på, og hvordan få bistand til riktig tidspunkt? Alle som har behov for langvarige og koordinerte tjenester har en rett til å få oppnevnt en koordinator som skal følge opp tjenestemottakeren. Koordinator i forbindelse med individuell plan vil som hovedregel oppnevnes i kommunen. Det er fordi kommunen har hovedansvar for planarbeidet når det er behov for tjenester fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten.

Du kan lese mer om Individuell plan i denne nettartikkelen i kunnskapsbanken. 

En sentral oppgave for koordinator i kommunen er knyttet til arbeidet med individuell plan, men man har rett til å få oppnevnt en koordinator selv om man ikke ønsker en slik plan. En individuell plan er ikke et mål i seg selv, men skal være et verktøy for å tydeliggjøre ansvarsforhold og sikre samhandlingen. For eksempel at ene instansen ikke slipper sitt ansvar før den andre har tatt over, eller planlegge de vanskelige overgangene mellom barnehage, skole og arbeidsliv/dagaktivitet. I Utvikling nummer 2/2015 kan du lese om Anne Sofie Kvalvik og en av de store overgangene i livet; utflytting fra foreldrehjemmet og etablering i husvære.

En koordinator skal ha en oversikt over brukerens tjenestetilbud, og har ansvar for å følge opp alle parter som inngår i habiliteringsprosessen. Det er vanlig at en tjenesteyter som kjenner brukeren i det daglige utnevnes til koordinator, og ønsker fra brukeren om hvem som skal være koordinator imøtekommes så langt det lar seg gjøre. Koordinatoren må dermed håndtere både rollen som tjenesteyter og i tillegg sikre helheten sett fra brukers perspektiv. En koordinator må være forberedt på å løse floker, være pådriver i prosesser og etterspørre handling, være brukerens ambassadør og kommunens dørvokter til tjenestene. En slik sammenblanding av roller kan være utfordrende, fordi de ulike forventingene til koordinatoren kan føre til lojalitetskonflikt.
Også i spesialisthelsetjenesten skal det oppnevnes koordinator for pasienter som har behov for langvarige og koordinerte tjenester. Koordinatoren skal sikre samordning av tjenestene under institusjonsoppholdet og sikre fremdrift av arbeidet med individuell plan. Samhandling med koordinator i kommunen er også viktig for å sikre at tjenester er på plass i overgangen mellom sykehus og kommune.

Arbeidsoppgaver knyttet til koordinatorfunksjonen:

• Sikre informert samtykke fra pasient og bruker – planprosess og i informasjonsutveksling
• Legge til rette for at bruker deltar i arbeidet med sin individuelle plan
• Sikre god informasjon og dialog med bruker, og eventuelt pårørende, gjennom hele prosessen
• Sikre god samhandling med relevante tenesteytere
• Avklare ansvar og forventninger
• Sikre samordning av tenestetilbudet og god framdrift i arbeidet med individuell plan
• Sikre felles fokus på målene i planprosessen
• Initiere, innkalle og eventuelt lede møte i forbindelse med individuell plan og koordinering
• Følge opp, evaluere og oppdatere plandokumentet
• Følge opp og evaluere arbeidsprosessen

Rett og plikt til koordinator og individuell plan er nedfelt i:

• Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5
• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 7-1 og 7-2
• Spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-5 og 2-5a
• Psykisk helsevernloven § 4-1
• Barnevernloven § 3-2a og
• Arbeids- og velferdsforvaltningsloven § 15.

Bestemmelsene utdypes i Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator(2011), og i tillegg er det utarbedet en veileder til forskriften om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator. 
Rutiner for samarbeid mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten skal nedfelles i samarbeidsavtaler jf. helse- og omsorgstjenesteloven.

Skolens plikt til å delta i arbeidet med individuell plan er nedfelt i: Komentar til opplæringslova § 15.5. Prop. 129 L (2012-2013) Endringer i opplæringslova og privatskolelova (spesialundervisning m.m.)

Artikkelen er skrevet av Synnøve Aasan og har stått på trykk i magasinet Utvikling #2 2015 . Artikkelen er oppdatert i 2018.