- PART ble startet i 2006, etter et samarbeidsprosjekt mellom Østmarka sykehus, DPS og kommunen. Prosjektet handlet om å forbedre tilbudet til pasienter som «falt mellom alle stoler», og et ønske om å flytte kompetanse fra spesialisthelsetjenesten ut for å redusere svingdørsproblematikken for de dårligst fungerende pasientene. Resultatet av prosjektet ble en erkjennelse av at dette gjøres best i tett samarbeid, og et samhandlingsteam ble etablert, forteller seksjonsleder ved PART, Synnøve Reitan.

Samhandlingsteam
PART er et samhandlingsteam med ansatte fra både kommune og spesialisthelsetjenesten i samme team,  og som er organisert under Nidaros DPS. Teamet har 14 ansatte hvorav tre er ansatt i kommunen.

- Vi har en psykiater, to psykologspesialister, to vernepeiere, en ergoterapeut, to sosionomer og fire sykepleiere, fortsetter Reitan.

Alle ansatte med treårig høyskoleutdannelse har videreutdanning innenfor ulike og relevante fagretninger. Det kan være psykisk helse, familie og nettverk, flerkulturell forståelse, behandling av rus og psykose, kognitiv terapi, Vivo og voldsrisikovurdering. Alle ansatte har også lang erfaring i å arbeide med personer med alvorlig psykisk lidelse og tilleggsproblematikk.

- Vi jobber i team, slik at alle pasienter kjenner og har kontakt med flere ansatte i teamet. Vi bruker tid og til tider noe utradisjonelle metoder for å etablere en trygg relasjon til pasienten, og vi har mulighet for lange behandlingsforløp.  Vi møter i all hovedsak pasienten utenfor kontoret, enten hjemme hos pasienten eller på et annet sted. Det er pasientens ønsker og behov som avgjør innholdet og omfanget i tilbudet vi gir.

Mange oppgaver
Høsten 2020 fikk 135 pasienter et tilbud gjennom PART. Teamet er opptatt av at pasientene skal fungere best mulig i hverdagen.

- Vi er opptatt av at pasientene skal fungere i hverdagen. Vi har samtaler med pasientene, sørger for å opprettholde kontakt med annen helsehjelp, dagaktiviteter og nettverk, medisinering og legger til rette for gode rammer. Vi følger også opp pasienter som er under tvungent psykisk helsevern.

Teamet passer også på at hjemmet til pasientene er trivelig og hjelper for eksempel til med søknader som gjelder økonomi, bolig og andre ytelser.

- Kompetanse og forståelse for behandling av psykoser og verdien av trygge relasjoner ligger til grunn i alle møter med pasientene. På denne måten sikrer vi at pasientene mottar helsetjenester, som nå er regulert i pakkeforløp for psykoser.

Inntakskriterier
Kriteriene for inntak er i hovedsak alvorlig psykisk lidelse. Det betyr psykoselidelser og bipolar lidelse med psykose.

- I tillegg skal pasientene ha forsøkt de mer tradisjonelle behandlingstilbudene, slik som poliklinikk og kommunal oppfølging, uten at dette har vist seg som et tilfredsstillende og tilstrekkelig tilbud. Pasientene skal også ha tilleggsproblematikk, som gjør tradisjonell behandling og oppfølging vanskelig. Dette kan være rusproblematikk, ustabilitet, lite evne til å fungere i hverdagen og andre psykiske lidelser.

Samarbeid med tjenestene til personer med utviklingshemming
I behandlingen av pasienter med utviklingshemming får teamet en mer avgrenset rolle, forteller Reitan.

- Pasientene med utviklingshemming bor gjerne i boliger med en tilknyttet personalbase. Dette gjør vår rolle mer avgrenset. I tillegg til behandling av pasienten, blir det viktig å være tilgjengelig for personalet for å støtte, gi råd og veiledning, og å dele erfaringer.

Møter og samtaler
For de kommunale tjenestene til personer med utviklingshemming og personalet som arbeider med personer med utviklingshemming handler det om å få til et godt samarbeid med PART, som sikrer at helseoppfølgingen blir ivaretatt. I denne saken viser vi til en av bofellesskapene PART samarbeider med, og dette er anonymisert.

- Samarbeidet foregår gjennom møter og samtaler med PART, men også ved at vi har etablert telefonforbindelse og at ansatte har fått informasjon om hvem i PART som har vært på vakt. PART har fra vårt ståsted fått økt tilgjengelighet etter hvert som samarbeidet har utviklet seg. Den lave terskelen for kontakt har også vært medvirkende til tidlig intervensjon, som i noen situasjoner har medvirket til at akuttfasen har blitt dempet, forteller lederen for en av bofellesskapene PART samarbeider med.

Reitan forteller at de erfarer at veiledning for personalet i et bofellesskap med base har vist seg å være nyttig.

- Det har handlet om alt fra grunnleggende opplæring om alvorlige psykiske lidelser til praktisk tilnærming, tips og råd.  Rolleavklaring har vært sentralt. Hvem gjør hva og hvilken rolle har PART,  og hvilken rolle har de ansatte i bofellesskapet? Det gjør det enklere for pasienten og personalet å skille på hvem som gjør hva. Det er viktig med et tett samarbeid i begynnelsen for å gjøre personalet kjent med PART som tilbud og behovene til pasienten. I tillegg er det nyttig for behandlerne i PART for å få kunnskap om hvilke tjenester og oppfølging det er behov for.

Bedre for pasienten
De ansatte i et av bofellesskapene PART samarbeider med har erfart at overgangssituasjonene mellom kommune og spesialisthelsetjenesten har blitt styrket ved at de har etablert et tett samarbeid. De har også sett en positiv utvikling hos personen de hjelper.

- Hen sier oftere fra muntlig, om hvordan hen har det i hverdagen og om sine meninger og ønsker. Hen sier i større grad også fra når hen opplever at det blir vanskelig å mestre hjemmesituasjonen, både i forhold til angst og inntak av rusmidler. Det har vært noen situasjoner hvor hen selv har sagt ifra om behov for innleggelse. I disse situasjonene har de ansatte i bofellesskapet og PART bistått vedkommende med dette, forteller lederen ved bofellesskapet.

Det har også vært mindre behov for bistand fra nødetatene ved behov for innleggelse.

Erfaringsutveksling
De ansatte i bofellesskapet har ytret et ønske om mer erfaringsutveksling for å styrke helseoppfølgingen.

- Vi kunne ønske oss at samarbeidet utvikler seg mot mer gjensidig utveksling av erfaringskunnskaper. Her må PART initiere gjensidighet siden de oppfattes av personalet til å ha mer faglig autoritet. Det er behov for anerkjennelse for at de som møter bruker direkte i hverdagen sitter på viktige erfaringskunnskaper, som kan anvendes som en del av den kliniske observasjonen, slik at helseoppfølgingen blir styrket, fortsetter lederen.

Samarbeid og rolleavklaring
Det er viktig med god dialog undervegs.

- Vi har fått tilbakemelding om at tilbudet at PART er fleksibelt og tar tak i de behovene pasienten har der og da, samtidig som vi har et langsiktig perspektiv. Her er det viktig med gode rolleavklaringer for ikke å komme i veien for hverandre. Jevnlige samarbeidsmøter bidrar til rolleavklaring og godt samarbeid. Vi har fått tilbakemelding om at vi er lett tilgjengelig fra samarbeidende tjenester, noe som letter samarbeidet, forteller Reitan.

Og for mange er teamet en trygghet.

- For noen er det en trygghet å ha spesialisthelsetjenesten tett på og ute i hjemmet til pasienten. Det handler om å ta vurderinger sammen, gjøre endringer på medisiner, og ta andre avgjørelser, som omhandler behandlingen. Vi kan bidra til god informasjonsflyt mellom sykehus og bofellesskapet.

Ubyråkratisk
Reitan forteller at måten deres å arbeide på kan føre til mindre bruk av tvang.

- Vi kan bruke innleggelser forebyggende ved å følge pasientene inn, være tett på underveis og ta pasienten ut igjen uten å måtte bringe inn mange andre instanser. Vi får til ubyråkratiske og gode overganger, og det kan føre til mindre bruk av tvang i disse sammenhengene.  Vi har både kommune - og spesialisthelsetjeneste i samme team, og vi tilbyr mange ulike tjenester fra det samme teamet. Det gjør at pasienten kan forholde seg til få mennesker selv med relativt stort tjenestebehov.

Faglig utvikling
De ansatte møter også ønsker og krav fra PART som de ser er vanskelig å gjennomføre innenfor de budsjettrammene de har.

- PART ønsker at vi skal sette av mer tid til fagutvikling og møtevirksomhet, men budsjettrammene vi har nå tilsier at det er vanskelig å få til. Dette er en bekymring jeg deler, så vi må tenke annerledes enn det vi har gjort.  Vi må opptre mer målrettet når det gjelder å gi faglig forsvarlige tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov, hvor rus og psykiske vansker er en del av bildet, sier lederen ved bofellesskapet PART samarbeider med.

Men de har også fått gode tilbakemeldinger på deres fokus på hverdagsmestring.

- Vi har fått positive tilbakemeldinger på at hverdagsmestring er noe vi har fokus på. Målet for all oppfølging bør være at hverdagsmestringen styrkes. Endringspotensialet er etter min vurdering størst når det gjelder å ha meningsfylte aktiviteter innenfor jobb og fritid, og et støttende nettverk.

Utskriving
Samarbeidet mellom partene kan også by på faglige diskusjoner.

- Vi har erfart at overgangen blir lettere på hverdag enn i helga, da det virker å være enklere med overgang til hverdagen. Det har også vært situasjoner hvor beboer har vært i samme helsetilstand som da hen ble skrevet inn. 

Og de er ikke alltid enig med hverandre.

- Vi har fått tilbakemeldinger om at spesialisthelsetjenesten har vært uenige i våre vurderinger i forhold til den utskrivningsklare pasienten, og at det også kan være kapasitetsutfordringer når det gjelder å gi et godt tilbud mens hen er innlagt, forteller lederen ved bofellesskapet.

Pårørende
Det varierer i hvor stor grad pårørende er involvert.

- Det er stor variasjon i det. Dette henger sammen med pasientens ønsker for involvering og samtykke til kontakt. Enkelte pasienter ønsker tett samarbeid, mens andre ikke ønsker kontakt med pårørende. Vi ønsker et samarbeid og ser at det er nyttig å involvere pårørende. Det gir oss en mer helhetlig forståelse for pasientens situasjon, og det er ofte en trygghet for pårørende å kunne ha kontakt med teamet, forteller Reitan.

DPS har også et generelt tilbud til alle pårørende.

- De har et generelt tilbud med pårørendekvelder gjennom hele året. Pasienten vi omtaler i denne saken ønsker at vi samarbeider med pårørende og vi har jevnlige møter.

Foto: Fra finale i gatefotballcup (f.v) Arve Wold (psykiatrisk sykepleier) John-Arne Horn (psykiatrisk sykepleier) Anne Katrine Green (spesialvernepleier), Elisabeth Kvaale (spesial ergoterapeut) og Eldbjørg Børresen (sosionom).